2016年3月3日
南京中医药大学沈澍农教授撰写的杰作《如索不来》一文,深有感触,在此感召下,不吐不快,撰此拙文“曲如蛇行”与同道探讨。1956年,15岁的我步入岐黄之路,如今已走过了60个春秋。在60年的行医里程里,只遇到一位患者脉曲如蛇行。当时我感觉很奇异,从未见过这种脉象,我特意记在笔记本上,至今记忆犹新。1962年9月13日,出诊邻村,诊一患者,李玉兰,女,60岁,面色晦暗、消瘦、腹胀、肝脾肿大,诊断脉象晚期肝硬化,脉曲如蛇行。我对此种脉象百思不得其解。在那个时代,群众生活困难,缺医少药,更无力到大医院诊查,只能在当地就医。病人家属要求治疗,我很难为情,心里很清楚自己不能治疗此病,只好婉言谢绝,结果病人7日而亡。这件事在我脑海里留下了一团迷雾。有一天下午上课,老师讲到《金匮要略·五藏风寒积聚病脉并治第十一》肝死脏,浮之弱,按之如索不来,或曲如蛇行者死。我听后当时脑海里像触电、思维顿时豁然开朗,视野开阔。啊!伟大的医圣张仲景早有记载,悬疑一句破解,此后我对脉学深感兴趣,像一块磁石吸引着铁屑难分难离。思维沉浸在无边际的海洋里,脑海里想象曲如蛇行的动态是怎样形成的,探索向蛇找答案,走到田野找到一条红斑花蛇,仔细观察它的行动,它匍匐爬行,它的动态是起伏滑利,在起伏间体态弯曲,突然顿悟,此类脉象曲如蛇行,这是一种奇脉,历代脉学里少有记载,只有《金匮要略·五藏风寒积聚病脉并治第十一》有所提及。由此可见历代脉学专著所论述的脉象,三部九侯浮中沉是立体动态,曲如蛇行是横向是线体动态,起伏滑利,此观点供同道参考。时光流逝,闲云潭影日悠悠,物换星移几度秋,行医已满花甲,回首再观伤寒、金匮,温故仲景之书。字字金玉,句句千斤,如东岳泰山,巍立于杏林中。

《金匮要略·五藏风寒积聚病脉并治第十一》:“肝死藏,浮之弱,按之如索不来,或曲如蛇行者死。”“如索不来”四字,历来《金匮》注家或阙如不释,或勉作强解。例如,刘渡舟《金匮要略诠解》:“沉取脉象如绳索,郁阻坚劲,有伏而不起,动而不柔之象。”李克光主编1985年版高校教材《金匮要略讲义》:“肝象如绳索之悬空,轻飘浮移,应手即去,不能复来。”都解为脉象伏而不起,去而不来。中国中医药出版社9版《金匮要略》教材把“轻飘浮移”改成“漂浮游移”,其余相同。可见多年来的教材一直延续着此种解释。然而原文中并未言“伏”、言“去”,因而这类解释都有增字为训之嫌。今按,所谓“不来”,实为“摆”的原形。据《汉语大字典》所列义项和书证,“摆”字最早见于张衡《西京赋》和《释名》,为摆放义;其次为《晋书》用例,义为击打,同“捭”字。而将摆动一词写为“摆”则是起于唐代。今人李思敬在其所著《音韵》一书中说:“山西晋中有的地方把‘摆’说成‘薄来,河北南部有的方言也如此。”这段话提示了一条重要的求解线索。他只说到了河北南部,那么,《金匮要略》作者张仲景的家乡河南南阳地区如何呢?笔者曾访问一位南阳籍的语言学工作者,得知在南阳地区,至今仍有读如“不来”一词,意为物件来回摆动,如“~一下头”“~~头”,即摆摆头、摇摇头之意。由此可以推想,在古代的南阳很可能也有这个词,但只出现在口语中,没有记写这个词的专用字。到后来,这个词合音为单音节,才被记写作“摆”。因此,张仲景在撰著《伤寒杂病论》(《金匮要略》所由出)时,21nx.com据口语实际发音记写,自应为“不来”。笔者在唐以前中医古籍中未见过“摆”字,若要描述左右摇晃之脉象,则一般写作“左右弹”。如《素问·五藏生成论》:“青脉之至也,长而左右弹。”《脉经》卷十:“前部左右弹者,阳跷也;中部左右弹者,带脉也;后部左右弹者,阴跷也。”又《脉经》卷五第五夹注:“鱼翔者,似鱼不行而但掉尾动头,身摇而久住者是也。”此言“掉”言“摇”,亦不用“摆”字。因此,《金匮》所谓“如索不来”,与下句“曲如蛇行”相类,亦为“左右弹”“掉摇”之义。《素问·玉机真藏论》谓真肝脉“如按琴瑟弦”,言手下有弦之振动感,索之摆动与其虽有轻重之别,本质上却相似,故“不来”释为“摆”于音于义俱可立。王叔和是张仲景学术的传承人,他又是山西高平人,因此他应该也是懂得“不来”的真义的。另外,9版《金匮要略》教材还释“曲行蛇行”曰:“脉象如蛇行之状,曲折逶迤而不能畅达无柔和感。”释文的后半也不免随意敷衍之感。其实,“如索不来”,说的是脉左右摆晃;而“曲如蛇行”,说的是在左右摆晃的同时有前行感。“如索不来”是寸关尺三部同步摆晃,而“曲如蛇行”则是寸关尺三部错位、变化着摆晃。

肺中风者,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀。

『按』身运而重,当是“头运而身重”,冒而肿胀,当是“冒风而肿胀”,始与文义相合,此必传写之讹可知。

『注』肺主气,外合皮毛,肺中风邪,风伤气则津结不行,故口燥;风伤肺则气逆上空,故喘咳。头运而身重者,气伤而力乏也。冒风而肿胀者,皮伤风水也。

『集注』李
曰∶肺主气,风邪中之则气壅而津液不行,故口燥、气逆而呼吸不利,故气喘也。

肺中寒,吐浊涕。

『注』肺中寒邪,胸中之阳气不治,则津液聚而不行,故吐浊涎如涕也。

『集注』李
曰∶五液入肺为涕,肺合皮毛,开窍于鼻,寒邪从皮毛而入于肺,则肺窍不利而鼻塞涕唾,浊涎壅遏不通,吐出于口也。

肺死脏,浮之虚,按之弱如葱叶,下无根者,死。

『注』肺中风寒之邪,脉若见浮之极虚,按之弱如葱叶之空,下无根者,乃肺脏之死脉也。以下五脏俱言浮者,是明外中之邪,应得之脉也。

『集注』程林曰∶真肺脉至,如以毛羽中人肤,非浮之虚乎?葱叶中空,按之弱如葱叶,下又无根,则浮毛虚弱是无胃气也。此真脏已见,故死。

肝中风者,头目 ,两胁痛,行常伛,令人嗜甘。

『注』肝主风,外合于筋,肝中风邪,风胜则动,故头目
动也。两胁肝之部,肝受病故两胁痛也。风伤筋,故行常伛偻也。肝苦急欲甘缓之,故令人嗜甘也。

『集注』徐彬曰∶高巅之上,惟风可到,风性动摇,故头目
动。肝脉上贯膈,今胁肋有邪故痛。肝主筋,风胜则筋急故伛。人以脾胃为主,木邪甚而土负,甘益脾,嗜甘所以自救也。

肝中寒者,两臂不举,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得转侧,食则吐而汗出也。

『按』“两臂不举,舌本燥”二句,“而汗出”三字,文义不属,必是错简,不释。

『注』肝性条达,气行于胸侧,肝中寒邪,故有气抑不伸,喜太息。气滞不行,痛不得转侧也。食则吐,亦寒邪上逆也。

肝死脏,浮之弱,按之如索不来,或曲如蛇行者,死。

『注』肝中风寒之邪,若脉见浮之极弱,按之不弦,是失其肝之本脉也。今按之如索不来,曲如蛇行而去,夫索曲蛇行,去而不来,非皆肝脏之死脉乎?

『集注』周扬俊曰∶按之如索,则弦紧俱见,脉有来去,乃阴阳往复之理。今曰∶不来但去,是无胃气也。否则真气将散,出入强勉,有委而不前,屈且难伸之状,故曲如蛇行也。

肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋复花汤主之。

『按』“旋复花汤主之”六字,与肝着之病不合,当是衍文。

『注』肝着者,为肝气着而不行,致胸痞塞不快也。故其人常欲按摩其胸,以疏通其气也。其先未曾痞塞苦时,但欲饮热者,乃寒气为病也。

『集注』李
曰∶肝主疏泄,着则气郁不伸,常欲人蹈其胸上,以舒其气,又以寒气固结于中,欲饮热以胜其寒也。

心中风者,翕翕发热,不能起,心中饥,食即呕吐。

『按』翕翕发热,中风之本证也。不能起,心中饥,食即呕吐,文义不属,必是错简,不释。

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